Plano de saúde deve cobrir medicamentos de uso contínuo?

Plano de saúde deve cobrir medicamentos de uso contínuo?

Uma dúvida comum entre os beneficiários de planos de saúde é a cobertura aos chamados medicamentos de uso contínuo. São os remédios que, por exemplo, ajudam a controlar doenças crônicas, como hipertensão e diabetes.

A lei obriga as operadoras a fornecerem essas medicações apenas em alguns casos. Portanto, vale a pena conferir as informações a seguir para não ter mais surpresas.

Cobertura a medicamentos de uso contínuo

Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), responsável por fiscalizar os convênios particulares, os contratos devem cobrir medicamentos nos seguintes casos:

– Internações hospitalares, incluindo-se aí todas as substâncias administradas durante cirurgias e períodos pós-operatórios;

– Tratamento ambulatorial de câncer (quimioterapia);

– Uso domiciliar de medicamentos antineoplásicos orais, também para o tratamento do câncer;

– Uso de medicações para o controle dos efeitos adversos da quimioterapia;

– Demais situações listadas pela ANS.

Cabe ressaltar que, todo ano, a agência atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Trata-se da lista de obrigatoriedades que todo plano deve oferecer aos clientes.

Em 2018, novos remédios foram incluídos no documento oficial. São eles o natalizumabe, para pacientes com esclerose múltipla, e alguns medicamentos orais para tratamento de cânceres diversos.

De acordo com a Lei nº 9.656, que se aplica aos convênios contratados ou adaptados a partir de 1999, a empresa pode se recusar a bancar um fármaco importado. A exceção se dá quando essa é a única opção disponível e não há medicações nacionais correspondentes.

Em caso de divergência entre operadora e beneficiário, deve-se acionar a Justiça, com base no Código de Defesa do Consumidor e no direito constitucional à saúde.

Projeto obriga que planos de saúde banquem medicamentos

Como se vê, os planos de saúde não têm obrigatoriedade de fornecer remédios para o cliente tomar em casa. Mesmo que o médico receite um tratamento contínuo para um quadro crônico, o compromisso das operadoras se restringe ao ambiente hospitalar, salvas algumas situações citadas anteriormente.

Porém, essa realidade pode mudar. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência que considera abusiva a exclusão da assistência farmacêutica. A decisão se deu com base numa ação que envolvia uma paciente com câncer de mama, impedida de obter as drogas gratuitamente via convênio.

Como as neoplasias são a grande exceção para a regra geral, pode-se pensar nesse episódio como um caso isolado. Contudo, a discussão permanece ativa tanto entre juristas quanto no Poder Legislativo.

Um projeto de lei de autoria da senadora Ana Amélia pretende tornar mandatório o fornecimento de medicamentos para o tratamento das doenças crônicas. A matéria não tem previsão para ir a plenário.

A justificativa para o projeto são os custos. Conforme a parlamentar, dois terços da população atendida pelo Sistema Único de Saúde (SUS) recebem gratuitamente fármacos para o controle de hipertensão ou diabetes. No caso dos pacientes da saúde suplementar, apenas um quarto tem direito ao benefício. Os demais precisam bancar os remédios.

Tirou suas dúvidas sobre cobertura a medicamentos de uso contínuo? Então continue de olho no nosso blog para saber outras novidades sobre saúde suplementar.