Como são os atendimentos de urgência e emergência durante a carência contratual?

Como são os atendimentos de urgência e emergência durante a carência contratual?

Ao contratar um plano de saúde, você terá que cumprir um prazo de carência. Trata-se de um período em que o beneficiário ainda não pode utilizar plenamente os serviços do convênio. Porém, o que fazer nos casos de urgência ou emergência? E se houver um acidente grave? É sobre isso que vamos falar hoje.

Casos de urgência e emergência em plano ambulatorial

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) considera obrigatória a cobertura em situações de urgência e emergência. A regra passa a valer para qualquer cliente de plano particular, 24 horas após a assinatura do contrato.

No entanto, existem limitações. Para entendê-las, você deve observar o tipo de plano contratado e a natureza do atendimento.

Digamos que você tenha adquirido um plano ambulatorial. Essa segmentação dá direito a exames e consultas médicas, mas sem internação hospitalar.

Nessa modalidade, os procedimentos de urgência e emergência são limitados às primeiras 12 horas da ocorrência. Se for necessário passar mais tempo em observação, a operadora se responsabiliza em transferir o paciente para uma unidade do SUS.

Algumas famílias preferem continuar o tratamento na instituição particular. Nesse caso, passado o prazo das 12 horas, as despesas sairão do bolso da pessoa. O plano de saúde não tem obrigatoriedade legal de custear os procedimentos.

Urgência e emergência em plano hospitalar durante a carência

Já a segmentação hospitalar abrange cirurgias e internação. Contudo, o período de carência contratual pode chegar a 180 dias.

Durante esse tempo, valem as mesmas regras do plano ambulatorial: situações de urgência e emergência têm cobertura por 12 horas. Após isso, se o paciente não for liberado, ou é transferido para unidade do SUS, ou banca as despesas restantes.

A exceção é para os casos de acidente pessoal. Num episódio desses, a cobertura assistencial é ilimitada, mesmo se o beneficiário ainda estiver cumprindo carência.

Cabe lembrar que as normas aqui descritas se referem às obrigatoriedades previstas pela ANS. Nada impede que seu plano de saúde hospitalar ofereça atendimento emergencial por um período mais longo. Verifique, no contrato, se existe essa possibilidade.

Urgência e emergência sem carência

Uma vez transcorrido o prazo de carência, a cobertura do plano hospitalar passa a ser ilimitada. Se você sentir um mal súbito, poderá ficar em observação pelo tempo que for preciso, inclusive com internação, sem a necessidade de pagar a mais por isso.

Também há os chamados planos referência, que englobam assistência hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria. Conforme a Lei nº 9.656/98, esse segmento cobre urgência e emergência sem limite de horas. Isso mesmo: depois de 24 horas de contratação, a cobertura ilimitada para casos imediatos estará assegurada, independentemente de períodos de carência.

Importante: todos os cenários descritos neste post se referem aos convênios novos, assinados a partir de 1999. A ANS não tem ingerência sobre os planos de saúde antigos, valendo, então, o que estiver estabelecido em contrato. Para sua comodidade, convém atualizar o plano para adequá-lo à legislação vigente.

Esperamos que este artigo tenha esclarecido como funcionam os atendimentos de urgência e emergência durante a carência do plano de saúde. Obrigado pela companhia e até a próxima!