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Veja quando solicitar reembolso ao plano de saúde

Seu plano de saúde pode ser o mais completo do Brasil. Ainda assim, talvez haja casos em que o atendimento ocorra fora da rede credenciada. Fato é que, dependendo da situação, a operadora é obrigada a pagar reembolso pelo serviço realizado. Entenda como esse procedimento funciona.

Reembolso para atendimentos de urgência e emergência

Quando apresenta sintomas de alguma doença, o beneficiário tende a procurar uma clínica ou hospital conveniado ao plano. No entanto, nem sempre há disponibilidade – ou tempo – para isso. É o que costuma ocorrer após um acidente ou um mal súbito da pessoa.

Nesses episódios de urgência e emergência, em que há risco de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, vale solicitar auxílio a quem estiver mais perto. Pode ser um estabelecimento particular de referência, mas que não atenda pelo plano de saúde. A solução é arcar com as despesas.

Porém, a Agências Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina regras para o reembolso desses valores. A primeira delas estipula que o estorno se dá dentro da abrangência contratada.

Por exemplo, uma intervenção cirúrgica só será paga pela empresa se o convênio garantir cobertura hospitalar. Do mesmo modo, um plano ambulatorial pode reembolsar apenas os gastos com uma consulta médica.

Cabe ressaltar que atendimentos eletivos ou agendados anteriormente não entram na regra do reembolso. O benefício vale apenas para situações urgentes e emergenciais.

Digamos que você tenha um médico de confiança e queira realizar, com ele, seu check-up anual. Se o profissional não aceita seu plano de saúde, o jeito é ou pagar a consulta, ou recorrer a outra pessoa.

Como solicitar o reembolso ao plano de saúde

O pedido deve ser feito junto à operadora. Você deve portar documentação que comprove os gastos com o atendimento médico realizado.

A empresa tem um prazo de 30 dias para efetuar o pagamento do montante. O valor, no entanto, obedece às cláusulas contratuais. Por isso, é essencial conferir o documento atentamente, antes de assiná-lo.

Muitos convênios trabalham com uma tabela de honorários médicos e hospitalares. A restituição se dá com base nessas cifras. Pode acontecer de o valor previsto para o reembolso ser menor que os gastos com o serviço de saúde. Em outras palavras, o beneficiário sai no prejuízo.

De acordo com a ANS, “caso não haja previsão contratual de reembolso, deverá ser restituído o valor integral”. O mesmo ocorre se o cliente procurar a rede conveniada e a operadora “não oferecer alternativas para o atendimento dentro dos prazos máximos estabelecidos”. Outras informações estão disponíveis na Central de Atendimento, no site do órgão.

Importante: as regras que explicamos neste post dizem respeito aos chamados planos novos, contraídos a partir de 1999. Se o seu contrato é anterior a essa data, valem as cláusulas que estiverem estabelecidas no documento. Pontos considerados abusivos devem ser registrados junto à ANS, pelo telefone 0800.701.9656.

Tirou suas dúvidas sobre o reembolso em planos de saúde? Deixe um comentário! E aproveite para acompanhar nosso blog e ficar por dentro de novidades para o seu bem-estar.