Como funciona a Cobertura Parcial Temporária

Como funciona a Cobertura Parcial Temporária

Alguns beneficiários de planos de saúde precisam aguardar até dois anos antes de usufruir de todos os serviços contratados. Isso porque eles devem cumprir a Cobertura Parcial Temporária (CPT). No artigo de hoje, você vai entender quais são as regras para essa exigência, conforme a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O que é a Cobertura Parcial Temporária do plano de saúde

Todo cliente de um plano particular deve informar, no momento da adesão, se tem alguma doença ou lesão preexistente (DLP). Como o termo indica, tratam-se das condições de saúde que a pessoa já apresentava antes da contratação do convênio. Entram nessa lista o diabetes e a hipertensão, apenas para citar alguns itens.

Se o informante confirmar a presença de uma DLP, a operadora poderá exigir o cumprimento da Cobertura Parcial Temporária. Nesse período, o paciente não terá acesso a procedimentos de alta complexidade relacionados ao seu problema de saúde. Cirurgias e internações, por exemplo, ficam suspensas.

Na prática, a CPT funciona como o tempo de carência – embora, tecnicamente, sejam coisas diferentes. A restrição da cobertura também é maior. Enquanto a carência para operações chega a 180 dias normalmente, ela pode se estender por 24 meses nas situações em que há uma condição preexistente.

Vale lembrar que a CPT diz respeito apenas à doença ou lesão em questão. Ou seja: mesmo que o beneficiário esteja cumprindo esse prazo porque é diabético, ele poderá fazer outros exames e consultas pelo plano de saúde. Também receberá atendimento de emergência em caso de acidente.

Importante: o sujeito que aderir a um plano coletivo empresarial com mais de 30 vidas poderá ser dispensado da Cobertura Parcial Temporária. Basta solicitar o ingresso em até 30 dias, contados a partir da vinculação com a empresa.

E se o beneficiário não informar doença ou lesão preexistente?

Bem, aqui é preciso analisar dois cenários diferentes. Na primeira hipótese, o contratante não sabia que tinha uma doença ou lesão preexistente e, por isso, não informou nada à operadora do plano de saúde.

Se for o caso, tudo bem. O problema não será classificado como DLP, pois não havia laudo médico que indicasse essa condição até o momento de celebração do contrato.

Por outro lado, há beneficiários que agem de má-fé e omitem, propositalmente, que têm uma DLP. Essa prática constitui fraude e pode levar à suspensão da cobertura, ou mesmo à rescisão contratual por parte da operadora.

Se você ainda tem dúvidas sobre o assunto ou notou alguma irregularidade no seu convênio, entre em contato com a Central de Atendimento da ANS. Acesse o site ou ligue gratuitamente para o Disque ANS, no telefone 0800.701.9656.

Aproveitando que você chegou até aqui, não deixe de conferir nosso artigo que explica como funcionam os atendimentos de urgência e emergência durante a carência contratual. Se preferir, dê uma olhada no nosso glossário para conhecer os principais termos relativos a planos de saúde.

Esperamos que o material de hoje tenha sido útil para você entender como funciona a Cobertura Parcial Temporária para doença ou lesão preexistente no plano de saúde. Obrigado pela leitura e até a próxima!