Emergência durante carência do plano hospitalar: tire suas dúvidas

Emergência durante carência do plano hospitalar: tire suas dúvidas

O plano de saúde hospitalar é obrigado a oferecer atendimento de urgência e emergência mesmo durante o período de carências do contrato. No entanto, esse tema sempre gera dúvidas entre os beneficiários. Por isso, estamos aqui para responder a alguns questionamentos. Acompanhe.

Como é o atendimento de emergência durante a carência?

O plano hospitalar abrange procedimentos complexos, como cirurgia e internação. Alguns deles chegam a ter 180 dias de carência. Isso significa que o beneficiário deve aguardar até seis meses para realizar uma operação com cobertura pelo convênio.

E se houver uma emergência antes disso? Nesse caso, haverá cobertura irrestrita durante as primeiras 12 horas do atendimento. Passado esse período, o paciente tem duas opções: ou é transferido para uma unidade do SUS, ou permanece no hospital particular, mas pagando os custos.

Cirurgia de emergência pode ser feita durante a carência?

Depende do caso. Vamos a um exemplo ilustrativo.

Digamos que você tenha contratado o plano de saúde há uma semana (portanto, está no tempo de carência). De repente, começa a sentir uma dor no peito e formigamento no braço esquerdo. São sinais de infarto.

O socorro é acionado. Imediatamente, levam você para um hospital particular que atenda pelo convênio. Agora temos dois desfechos possíveis.

Situação 1: a equipe médica realiza exames e constata que foi alarme falso. O hospital libera você em menos de 12 horas. Tudo certo.

Situação 2: há uma obstrução numa artéria. Será necessário abrir o peito, inserir um stent e deixar você em observação na UTI por uns dias. Como se trata de uma situação com risco imediato à vida, é provável que o plano de saúde custeie tudo. Para evitar problemas, essas regras devem estar explícitas no contrato da operadora.

Como ficam as cirurgias eletivas durante a carência do plano?

Voltemos ao exemplo anterior. Imagine que, após os exames no hospital, os médicos identificaram uma anomalia numa válvula do seu coração. Não se trata de um problema urgente, mas a cirurgia é recomendada.

Nessas circunstâncias, a operadora de saúde não tem obrigação de bancar os custos de internação e cirurgia, mesmo que o atendimento inicial tenha sido feito pelo plano. Ou seja: melhor aguardar até o período de carência passar.

O atendimento de urgência levou mais de 12 horas. E agora?

Como dissemos anteriormente, há duas opções. A mais viável é solicitar transferência para uma unidade de saúde que atenda pelo SUS. Nesse caso, o plano privado providenciará o traslado do paciente, sem custos adicionais.

A segunda opção é manter a pessoa no hospital particular. Aí, todas as despesas referentes a exames, cirurgia e internação serão cobradas. O plano de saúde custeia apenas o que for realizado nas primeiras 12 horas de atendimento.

Essas regras valem para todo mundo?

Sim. A cobertura para procedimentos de urgência e emergência passa a valer 24 horas após a assinatura do contrato com a operadora. Ela vale para todos os beneficiários de plano hospitalar, independentemente da abrangência da rede conveniada.

Como saber se ainda estou no período de carências?

As carências para cada procedimento de saúde são descritas no contrato. Elas variam conforme a complexidade do caso, podendo levar de uma semana a seis meses (ou 300 dias para partos, nos planos com obstetrícia).

Vale lembrar que, para beneficiários com doença ou lesão preexistente, há o cumprimento da Cobertura Parcial Temporária por dois anos.

Esperamos que o artigo de hoje tenha esclarecido suas dúvidas. Quer saber mais sobre planos de saúde? Então siga do olho no nosso blog e acompanhe as novidades. Até a próxima!