Regras para cirurgia bariátrica pelo plano de saúde

Regras para cirurgia bariátrica pelo plano de saúde

A gastroplastia, ou cirurgia bariátrica, é utilizada no controle da obesidade mórbida. Todo plano de saúde de segmentação hospitalar deve cobrir os custos da operação, desde que seja constatada a necessidade médica. A seguir, veja quais são os critérios para a realização desse procedimento pelo convênio.

Requisitos para candidatura à cirurgia bariátrica

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o paciente deve preencher alguns critérios para se tornar elegível à cirurgia bariátrica pelo plano de saúde. Os requisitos constam na Diretriz de Utilização nº 27, baseada em resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM). Confira:

– Ter entre 18 e 65 anos de idade;

– Apresentar quadro de obesidade mórbida há, pelo menos, cinco anos;

– Ter realizado tratamento clínico por, no mínimo, dois anos sem apresentar emagrecimento expressivo (ou seja: o tratamento falha);

– Não ter feito uso de álcool e drogas ilícitas pelos últimos cinco anos;

– Não manifestar quadros psicóticos ou demenciais graves;

– Registrar Índice de Massa Corpórea (IMC) igual ou superior a 40kg/m².

Em caso de comorbidades ou enfermidades que ameacem a vida, o IMC pode ser igual ou superior a 35kg/m². Entendem-se por comorbidades as doenças que são agravadas pela obesidade, mas que melhoram quando essa é tratada. Já as enfermidades que ameaçam a vida são diabetes, hipertensão e osteoartrites, entre outras.

Carência para gastroplastia pelo plano de saúde

Lembre-se: a recomendação para realização da cirurgia bariátrica é feita pelo médico, após exames, acompanhamento clínico e avaliação minuciosa. Se o paciente não cumprir as exigências acima, dificilmente conseguirá cobertura pelo convênio particular. Isso porque o procedimento será tratado como cirurgia estética.

Agora, caso fique comprovada a necessidade da gastroplastia, ainda é preciso cumprir outra etapa: o período de carência. Geralmente, as operadoras de saúde exigem um prazo de 180 dias, a contar a partir da assinatura do contrato, para que o beneficiário possa se submeter a uma intervenção cirúrgica eletiva. Esse tempo pode se estender para 24 meses, quando houver doença ou lesão preexistente.

Vale lembrar que esses são os intervalos máximos estabelecidos pela ANS. Nada impede que o plano de saúde opere com uma carência menor. Inclusive, alguns contratos coletivos empresariais costumam conceder acesso imediato aos serviços, sem essa espera obrigatória.

Também é importante observar a gravidade da situação. Se o médico definir que a obesidade mórbida oferece risco imediato à vida do indivíduo, pode-se tratar a bariátrica como uma cirurgia de emergência. Assim, o período de carência cai para 24 horas, a contar após a assinatura do contrato.

Importante: essas regras vigoram para os chamados planos novos, firmados a partir de 1º de janeiro de 1999. Contratos mais antigos não estão amparados pela lei e devem ser atualizados.

A ANS disponibiliza uma ferramenta on-line para verificar quais procedimentos fazem parte da cobertura mínima de seu plano de saúde. Acesse o link e confira!

Tirou suas dúvidas? Esperamos que o conteúdo de hoje seja útil. Aproveite para continuar de olho em nosso blog e aprenda tudo sobre saúde suplementar! Voltaremos em breve.