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Plano de saúde pode restringir algum serviço?

Plano de saúde pode restringir algum serviço?

Via de regra, as operadoras de planos de saúde não podem dificultar o acesso dos beneficiários a algum procedimento. Isso significa que todo cliente tem direito de receber o serviço contratado, assim que for necessário.

No entanto, existem mecanismos de controle que podem ser interpretados como uma “barreira” para o atendimento. Algumas cláusulas contratuais, por exemplo, restringem a realização imediata de certos exames ou cirurgias. Continue conosco e entenda por que isso acontece.

Plano de saúde não pode restringir acesso aos serviços

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina acesso irrestrito aos serviços contratados pelo titular e seus dependentes no plano de saúde. Em outras palavras, o usuário tem a garantia de usufruir de todos os procedimentos previstos na cobertura. Eles incluem:

– Atendimento em situações de urgência e emergência;

– Exames, consultas e demais procedimentos ambulatoriais;

– Internação e cirurgia (caso se aplique).

Vale lembrar que a internação só está prevista nos planos com cobertura hospitalar. Também é importante frisar que, nessa modalidade, não existe limite de dias nem de valores gastos pelo paciente. A pessoa permanece no hospital pelo tempo que for necessário, tendo todas as suas despesas pagas pelo convênio.

As operadoras tampouco podem fazer distinção quanto à faixa etária do cliente ou sua condição de saúde. Seja um bebê de colo, seja um idoso com dificuldades motoras, o atendimento deve ser imparcial em qualquer circunstância.

Quando planos de saúde podem barrar o beneficiário?

Embora a regra geral seja a do atendimento irrestrito, existem mecanismos de controle para situações especiais. É o caso das cirurgias eletivas (não urgentes) e dos exames de alta complexidade. Nessas ocorrências, para evitar o desperdício de recursos, o plano de saúde pode solicitar uma espécie de contrapartida. Confira:

Autorização prévia: a operadora exige que o consumidor peça essa autorização com antecedência para, somente então, agendar o procedimento.

Direcionamento, referenciamento ou hierarquização de acesso: nesse caso, o beneficiário não pode escolher o especialista que realizará o serviço. Consultas, exames e internações ocorrem em locais previamente determinados na rede credenciada ou referenciada.

Porta de entrada: a operadora utiliza esse mecanismo para avaliar e gerenciar o encaminhamento do cliente à realização de procedimentos.

Franquia: funciona mais ou menos como o seguro do carro. Trata-se de um valor até o qual a empresa não tem responsabilidade pela cobertura. Ou seja: se o atendimento custar R$ 3,5 mil, mas o contrato prever uma franquia de R$ 500, a operadora repassará apenas R$ 3 mil à rede credenciada. Os outros R$ 500 sairão do bolso do consumidor.

Coparticipação: esse mecanismo de controle exige uma parcela de pagamento extra, além da mensalidade, para custear parte das despesas médicas ou hospitalares.

Importante: tanto na franquia quanto na coparticipação, os valores a mais desembolsados pelo beneficiário não devem corresponder ao pagamento integral do procedimento. Cabe ao plano de saúde assumir uma parcela dos gastos, mesmo em cirurgias e exames de alta complexidade.

Em resumo, o plano de saúde não pode restringir atendimento aos clientes, mas impõe algumas restrições. Todos esses mecanismos de controle são previstos no contrato. Portanto, observe o documento com atenção.

Se houver irregularidades, entre em contato com a ANS pela central de atendimento on-line ou ligue para 0800-701-9656.

Esperamos que o artigo de hoje tenha sido útil. Continue acompanhando nosso blog para tirar outras dúvidas sobre planos de saúde.