Fraudes no plano de saúde causam a suspensão do contrato

Fraudes no plano de saúde causam a suspensão do contrato

Um problema recorrente de nossas sociedade são as fraudes nos planos de saúde. Estamos falando de infrações cometidas, muitas vezes, pelos próprios beneficiários! Elas atingem não apenas o indivíduo, que pode sofrer penalidades legais, como toda a rede credenciada. A seguir, veja quais são os episódios mais recorrentes e entenda as consequências desse comportamento.

Principais fraudes nos planos de saúde brasileiros

Em geral, as artimanhas ocorrem porque uma pessoa quer receber vantagem indevidamente. A lista de fraudes mais comuns na saúde suplementar inclui:

– Uso de carteirinha de terceiro: O paciente não possui vínculo com o convênio, mas deseja acioná-lo mesmo assim, então utiliza documentação de outro indivíduo.

Pedido de reembolso por consulta ou exame inexistente: Em situações de urgência ou emergência, o cliente pode realizar consulta numa clínica particular, mesmo que o estabelecimento não atenda pelo plano. Depois disso, ele terá 30 dias para solicitar à operadora a restituição do valor pago pelo atendimento. Alguns sujeitos, sabendo dessa regra, inventam reembolso de situações que não aconteceram.

Falsa relação de emprego: Muita gente prefere aderir aos planos coletivos, que costumam ser mais baratos e contam com prazos de carência reduzidos. Porém, nessa modalidade de contrato, o titular deve ter vínculo com a empresa ou entidade de classe contratante.

Se o beneficiário sair do emprego, ele não poderá continuar com o plano de saúde para sempre. (Clique no link ao lado para saber as regras em caso de demissão ou aposentadoria.)

Ocultação de doença ou lesão preexistente (DLP): Ao assinar o contrato com o plano de saúde, pessoas que possuam alguma DLP e saibam disso precisam informar o detalhe à operadora. Elas terão que cumprir a Cobertura Parcial Temporária por dois anos. Para driblar essa restrição, alguns beneficiários simplesmente omitem o fato, o que também caracteriza fraude.

Consequências da fraude no plano de saúde

Em todas as situações aqui citadas, pode haver suspensão imediata do plano de saúde. Essa é a punição prevista em lei para a falcatrua.

Além disso, certas companhias têm acionado a Justiça para reaver os danos financeiros decorrentes das infrações. Afinal, o uso indevido da rede suplementar gera um prejuízo milionário para o setor, como informa esta reportagem do Valor Econômico.

Pense bem. Quanto mais procedimentos forem feitos pelo convênio, mais caro sai o preço para manter essa estrutura funcionando. É necessário bancar os materiais cirúrgicos, as instalações do hospital e o salário dos profissionais. E quem paga pelo serviço? Exatamente: os beneficiários.

Desse modo, fraudes acabam elevando as mensalidades do plano particular. Os bons pagadores arcam com o mau comportamento dos trapaceiros.

Felizmente, as operadoras têm desenvolvido mecanismos para inibir posturas fraudulentas, como a adoção de protocolos mais rígidos e até a aplicação de biometria para autorizar atendimentos. E você também pode fazer sua parte. Se souber de alguma fraude em seu plano de saúde, denuncie o caso à ouvidoria da empresa.

Esperamos que o artigo de hoje tenha sido útil. Continue acompanhando nosso blog para tirar outras dúvidas sobre saúde suplementar. Até a próxima!